Ambulance při porodnici

Elektronické sepsání (registrace) k porodu

Formulář prosíme vyplňovat až od ukončeného 32.týdne těhotenství, NE dříve!!!

Vážené maminky,

rádi bychom Vám nabídli sepsání (registraci) k porodu pomocí formuláře, jehož otázky jsou uvedeny níže, a odeslání tlačítkem "Odeslat formulář". Jestliže si s nějakým údajem nebudete vědět rady, doplníme ho až při příjmu k porodu.

Informace, které budu v tomto formuláři vyplněny, se na webovou stránku www.kzcr.eu neukládají. S údaji je nakládáno, jako s jinou zdravotnickou dokumentací, tedy dle všech platných právních předpisů, týkajících se této problematiky.

Na první konzultaci v naší prenatální poradně se můžete objednat dle doporučení vašeho gynekologa od 36 týdne těhotenství. Tzv. check-in. S sebou je potřeba mít doporučení od Vašeho gynekologa poukaz 06 (tzv. "K").

Objednat se můžete v pondělí a v pátek od 9 - 12 hodin na telefonním čísle +420 417 519 534.

Ostatní dny od 13 - 17 hodin na telefonním čísle +420 417 519 336.

Děkujeme za Vaši spolupráci.

RODIČKA: Jméno, příjmení, titul:

Rodné příjmení

Rodné číslo, u cizinek číslo pojištěnce

Zdravotní pojišťovna

Datum narození

Místo narození

Adresa trvalého bydliště

Adresa přechodného bydliště

Kontakt (telefonní číslo)

Státní občanství

Zaměstnavatel

Povolání

Nejvyšší dosažené vzdělaní: 1-základní, 2-vyučena, 3-maturita, 4-vysokoškolské

Příbuzný rodičky

Obvodní gynekolog

Praktický lékař

Alergie

OTEC DÍTĚTE: Jméno, příjmení, titul

Rodné číslo

Datum narození

Místo narození

Kontakt (telefonní číslo)

Adresa trvalého bydliště

Státní občanství

Povolání

Nejvyšší dosažené vzdělání: 1 - základní, 2 - vyučena, 3 - maturita, 4 - vysokoškolské

Datum sňatku

ANAMNÉZA: Rodinná: ze strany OTCE DÍTĚTE (rodiče, prarodiče, sourozenci)

- nádory, vysoký krevní tlak, cukrovka, epilepsie, srdeční onemocnění, vrozené vývojové vady, atd.

ANAMNÉZA: Osobní: ze strany OTCE DÍTĚTE

1) onemocnění v dětství

2) v pozdějším věku

3) infekční onemocnění

4) úrazy, operace

ANAMNÉZA: Rodinná: POUZE ze strany rodičky (rodiče, prarodiče, sourozenci)

- nádory, vysoký krevní tlak, cukrovka, epilepsie, srdeční onemocnění, vrozené vývojové vady, atd.

ANAMNÉZA: Osobní: POUZE ze strany rodičky

1) onemocnění v dětství

2) v pozdějším věku

3) infekční onemocnění

4) úrazy, operace

Transfúze (podání krve): ANO/NE

Reakce na transfuzi ANO/NE

Pokud ANO - jaká

Užívané léky

Návykové látky v těhotenství

- kouření

- alkohol

- drogy

ANAMNÉZA:

Gynekologická: Menstruace od ...let

Cyklus (po kolika dnech / jak dlouho trvá)

Datum poslední menstruace

Gynekologická onemocnění

PORODY: 1)

1) Datum a místo narození

1) Způsob porodu, možné komplikace porodu i šestinedělí

1) Pohlaví

1) Váha / míra

1) Potíže v těhotenství

PORODY: 2)

2) Datum a místo narození

2) Způsob porodu, možné komplikace porodu i šestinedělí

2) Pohlaví

2) Váha / míra

2) Potíže v těhotenství

PORODY: 3)

3) Datum a místo narození

3) Způsob porodu, možné komplikace porodu i šestinedělí

3) Pohlaví

3) Váha / míra

3) Potíže v těhotenství

PORODY: 4)

4) Datum a místo narození

4) Způsob porodu, možné komplikace porodu i šestinedělí

4) Pohlaví

4) Váha / míra

4) Potíže v těhotenství

Samovolné potraty (počet):

Umělá přerušení těhotenství (počet):

Mimoděložní těhotenství

NYNĚJŠÍ TĚHOTENSTVÍ: umělé oplodnění ANO/NE

Onemocnění, potíže, hospitalizace

Předpokládaný termín porodu podle poslední menstruace

Předpokládaný termín porodu podle UZ ve 13. týdnu těhotenství

ODBĚRY: Krevní skupina + Rh faktor

Protilátky

GBS

HIV

HbSAg

BWR (TPHA, syfilis)

Těhotenská cukrovka (test oGTT): ANO/NE

Lékařem nařízená dieta

Výška

Váha před otěhotněním

INFORMACE O NOVOROZENCI:

JMÉNA PRO MIMINKO: chlapec

JMÉNA PRO MIMINKO: děvče

PRVNÍ OŠETŘENÍ NOVOROZENCE:

1) Souhlasím s položením nahého miminka na mé tělo, ihned po porodu: ANO/NE

2) Souhlasím s vážením novorozence: ANO/NE

3) Souhlasím s měřením novorozence: ANO/NE

4) Souhlasím s aplikací K vitaminu injekčně: ANO/NE

5) Souhlasím s aplikací antiseptických kapek do očních spojivek: ANO/NE

6) Doplňující požadavky a přání na péči o mé dítě ihned po porodu: DOPLŇTE JAKÁ?

VYBRANÝ PRAKTICKÝ LÉKAŘ pro děti a dorost DÍTĚTE:

ZÁJEM O AMBULATNÍ POROD: ANO/NE

Ambulantní porod:

V případě ambulantního porodu umožňujeme odchod do domácí péče po 24 hodinách z důvodu optimální poporodní adaptace dítěte (dle doporučení české neonatologické společnosti je vhodná doba k propuštění novorozence do domácí péče po 72 hodinách po narození). V tomto případě je nutný souhlas praktického lékaře s převzetím dítěte do péče a zajištění nutných vyšetření. (Viz formulář Prohlášení praktického lékaře pro dítě a dorost o převzetí dítěte do péče).

Při příjmu k porodu dostanete PÍSEMNÝ SOUHLAS - PÉČE O NOVOROZENCE k vyplnění a podpisu.

Zájem o nadstandardní ubytování po porodu ANO/NE

POZOR NEJEDNÁ SE O REZERVACI POKOJE. může se stát, že z kapacitních důvodů nebude v našich silách Váš požadavek uspokojit. Jakmile dojde k uvolnění pokoje, ihned Vám bude pokoj nabídnut

PORODNÍ PŘÁNÍ: uvést pokud nějaká mám (v písemné formě je vhodné přinést k porodu)

DĚKUJEME ZA VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU

Odeslat formulář